ХИВ / СПИН

ХИВ – ИНФЕКЦИЯ И СПИН

Д-р Нина Янчева-Петрова,дм

Човешкият имунодефицитен вирус (HIV) вероятно се е зародил през двадесетте или тридесетте години на 20-ти век, когато маймунският имунодефицитен вирус (SIV) сменя гостоприемника си от шимпанзе на човек. (Worobey 2008) Най-старите кръвни проби от човек, позитивен за HIV са намерени в Киншаса, Заир и датират от 1959 г. През 1983 г. бил доказан HIV тип I (HIV-1) като причинител на СПИН (Barré-Sinoussi 1983, Broder 1984, Gallo 1984).

Първите инфектирани са от т.нар. рискови групи (интравенозни наркомани, мъже правещи секс с мъже – MSM, секс работници и т.н) и съответно останалата популация, правеща секс без предпазни средства. В развитите страни най-засегнатата популация са MSM, в бившите Съветски републики това са интравенозните наркомани. В Африка повечето инфектирани са по хетеросексуален път.

От началото на епидемията повече от 70 милиона души са били заразени с вируса на HIV, а около 35 милиона души са починалите от това заболяване. В световен мащаб 36,9 милиона [31,1-43,9 милиона] души живеят с HIV в края на 2017 г. Около 0,8% [0,6-0,9%] от възрастните на възраст 15–49 години в света живеят с HIV, въпреки че тежестта на епидемията продължава да се различава значително между отделните страни и региони. Африканският регион на СЗО остава най-силно засегнат, като почти 1 на всеки 25 възрастни (4,1%) живеят с HIV и съставляват почти две трети от хората, живеещи с HIV в световен мащаб.

През декември 2013 г. Координационният съвет на Съвместната програма на ООН за HIV и СПИН (UNAIDS) призова UNAIDS да подкрепи усилията, водени от държавите и регионите, за установяване на нови цели за разширяване на лечението на HIV след 2015 г. В отговор на това през 2014 г. е приета т.нар. стратегия 90-90-90:

  • До 2020 г. 90% от всички хора, живеещи с HIV да знаят своя статус.

  • До 2020 г. 90% от всички хора с диагностицирана HIV инфекция да получават продължителна антиретровирусна терапия.

  • До 2020 г. 90% от всички хора, получаващи антиретровирусна терапия, да достигнат оптимална вирусна супресия.

За съжаление в настоящия момент все още в глобален мащаб тези цели не са достигнати. Около 75 % от хората живеещи с HIV в света знаят своят статус, малко над 50 % са на антиретровирусна терапия и от тях около 47 % са достигнали оптимална вирусна супресия. За България по данни на ECDC 81 % от хората, живеещи с HIV знаят ствоя статус, над 95 % са на терапия и около 75 % са достигнали оптимална вирусна супресия.

HIV-1 и HIV-2 са ретровируси, принадлежащи към семейството на лентивирусите. Инфекцията с лентивирус протича хронично, има дълъг латентен период, персистираща вирусна репликация и засягане на ЦНС. Маймунския имуннодефицитен вирус (SIV), както и котешкия имуннодефицитен вирус (FIV) са типични примери на лентивирусни инфекции.

HIV-1 и HIV-2 се различават по молекулното тегло на техните протеини, съответно имат различия в акцесорните си гени. HIV-2 е генетично по-близък до SIV отколкото HIV-1 и вероятно е внедрен в човешката популация от маймуните. HIV-1 и HIV-2 се размножават в CD4+ T-клетките. HIV-2-инфекцията протича сравнително по-леко.

HIV-1 има три главни групи: M, N и О. M – групата има подтипове от А до К. В Европа и Америка е най-разпространен подтип В, в Западна Африка – подтип А, Южна Африка – С и в Източна Африка – А и D.

HIV-2 има 6 подтипа от A до F.

Механизмите на предаване на HIV HIV – инфекцията са:

  • необезопасен полов контакт с инфектиран партньор

  • инжектиране (при интравенозни наркомани) или трансфузия на контаминирана кръв или кръвни продукти (възможно е инфектиране и от кожни присадки и трансплантирани органи);

  • майчинофетална трансмисия (по време на бременност, раждане и по време на кърмене).

  • инфектирането на здравни или лабораторни работници е възможна, въпреки че едно изследване от 1995 г. установява, че въпреки 600,000 до 800,000 убождания годишно от използвани игли сред медицински персонал в САЩ, инфектирането не е често. Рискът от заразяване с HIV на медицински персонал, от контаминирани игли е около 0.3 %.

Симптомите на първична HIV инфекция (периода от инфектиране с HIV до развитието на антителен отговор) често наподобяват на тези при инфекциозна мононуклеоза. Симптомите се развиват дни до 2-3 седмици след заразяването с HIV : повишена температура, лимфаденопатия, фарингит, обриви /морбилиформен, макулопапулозен/, диария, главоболие, повръщане. Възможни са неврологични прояви включващи увреда на ЦНС - асептичен менингит, енцефалит, Гилен Баре синдром, когнитивни нарушения, двигателни нарушения и други симптоми - лесна уморяемост, миалгии, артралгии, нощни изпотявания, орални и генитални улцерации. Клиничните симптоми могат да не се проявят при всички пациенти. По време на острата HIV инфекция обикновено има висока плазмена виремия и често с маркантно понижение на CD4+ T-клетки. CD4+ T-клетките после се повишават отново, но до нива по-ниски от тези преди инфектирането.

След острата инфекция се постига известно равновесие между вирусната репликация и имунния отговор на гостоприемника и много от инфектираните могат да нямат клинични прояви на заболяването с години. Даже при липса на антиретровирусно лечение този период на клинична латентност може да продължи 8-10 години или повече. Тази латентност обаче, може да бъде измамна, поради възможност за значителна вирусна репликация и напредваща значителна деструкция на CD4+ T-клетките. В края на латентния период симптомите, които се развиват са леки имунологични, дерматологични и неврологични прояви. Много от тях са в включени в категория B на CDC класификационната система (таблица 2). Могат да се развият конституционални симптоми като треска, загуба на тегло, нощни изпотявания и диария.

При това положение брой на CD4+ T-клетките 200/µl е важна граница, под която се увеличава риска от много СПИН-дефиниращи състояния, сред които някои опортюнистични инфекции и неоплазми (таблица 2). При броя на CD4+ T клетките над 200/µl, повечето СПИН-дефиниращи състояния са редки. Курсът на инфекцията обаче може да варира драматично и в някои от случаите прогресията към СПИН се развива много бързо. Фактори от страна на инфектирания индивид определят дали HIV-инфекцията ще прогресира бързо до тежка имуносупресия или индивида ще бъде от групата на дългосрочните „non-progressors”, която представлява около 5 % от всички инфектирани пациенти.

Класификация на CDC :

Най-често използваната класификация на HIV инфекцията е публикувана за първи път от U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) през 1986 г. (таблица 1). През 1993 г. тази класификация е ревизирана (CDC 1993b). От тогава в САЩ клиничната дефиниция за СПИН е разширена като включва HIV-инфектирани пациенти с брой на CD4+T-клетки по-малък от 200 клетки /µl или по-малко от 14 % от всички лимфоцити, даже при липса на индикаторни инфекции или неоплазми. Настоящата класификация има три клинични категории A, B и C (таблица 1). и три категории според броя на CD4+ T-лимфоцити1, 2 и 3. (таблица 2). За деца по-малки от 13 години има модифицирана и ревизирана класификация на HIV инфекцията. Освен класификацията на CDC има класификация и на Световната Здравна Организация (WHO). Тя е по-подходяща за страни с ограничени ресурси и широко се използва в Африка и Азия.

Таблица 1. Клинични категории на HIV инфекция на класификацията на CDC

Таблица 2. Категории в класификацията на CDC според брой на CD4+ T-cell

Диагнозата се основава на епидемиологични, клинични и лабораторни данни. Лабораторните тестове биват скринингови (първични) и потвърдителни. След положителен скринигов тест, задължително се прави и потвърдителен тест, с който се изключва възможността за фалшиво положителен резултат.

Скрининговите тестове биват:

  • Бързи тестове - Освен серум или плазма може да се изследва капилярна кръв, урина или орален трансудат (не слюнка). Най-често бързите методи са имунохроматографски. Има също и аглутинационни методи и имунофилтрация. Те не са показателни при първична HIV инфекция. 1/3 от пациентите с първична HIV инфекция са с фалшиво негативен резултат от бързите тестове. Бързите тестове имат приложение при спешни ситуации – убождане на медицински персонал при операции, раждане. Чувствителността е по-ниска, ако не се изследват плазма или серум.

  • ELISA тестове за антитела срещу HIV се позитивират около 4 седмици след инфектирането, като обичайно по време на острата фаза тези тестове са отрицателни или неопределени. Най-рано продукцията на HIV-специфични антитела започва две седмици след трансмисията. HIV специфичните антитела могат да бъдат установени след четири седмици от трансмисията в 60-65% от случаите. В 80% се установяват след шестата седмица, в 90 % след осмата седмица и в 95% от случаите след дванадесетата седмица.

  • ELISA тест за антиген p24 - определянето на p24 e възможно около 5 дни преди появата на антитела. Има чувствителност 79 % и специфичност от 99,5 – 99,96 %.

  • Комбинирани тестове - Определя едновременно и антитела и p24 антиген

Потвърдителни тестове

  • Western blot тест - според критериите на СЗО, тестът Western Blot е позитивен когато се установяват антитела срещу поне два от env протеините на HIV.

  • Индиректна имунофлуоресцения

  • Молекулярни методи за определяне на HIV RNA (PCR) - качествени и количествени (определяне на вирусен товар) - установено е, че тези тестове имат чувствителност 100 %, но понякога (в 2,5 % от случаите) има фалшиво положителни резултати. Количественото определяне на HIV RNA (вирусен товар) е един от основните компоненти на мониторирането на HIV инфекцията.

През острата HIV-1 инфекция често има значително понижение на броя на CD4+ T-клетките, които по-късно се повишават отново, но не достигат нивата преди инфектиране. За разлика от тях броя на CD8+ T-клетките се повишава отначало, което води да намаляване на индекса CD4/CD8 < 1.

При първична HIV - инфекция се прави диференциална диагноза с инфекциозна мононуклеоза, вирусни хепатити, грип, токсоплазмоза, сифилис, серумна болест. При напреднала HIV - инфекция със сепсис, неоплазми, лимфоми, колагенози, вродени или други придобити имунодефицитни състояния.

Единственото до настоящия момент доказало ефективността си, средство за поддържане на живота при HIV – инфектирани пациенти, е комбинирана антиретровирусна терапия (АРТ) приемана пожизнено. Непосредствената цел на АРТ е потискане и контролиране на репликацията на HIV, като този ефект дава възможност за предпазване, съхраняване и възстановяване функцията на имунната система, намаляване на заболяемостта и смъртността от HIV-свързани усложнения, увеличаване на продължителността и подобряване на качеството на живот на пациентите. Високият вирусен товар (HIV VL) е основният рисков фактор за трансмисията на HIV. Ефективната АРТ редуцира както вирусния товар, така и риска от разпространение на HIV инфекцията, като вторичната цел на АРТ е да ограничи HIV епидемията.

Комбинират се медикаменти, които действат на различни ензими от репликационния цикъл на вируса или блокиращи навлизането му в клетките.

На таблица 3 са представени основните групи антиретровирусни медикаменти: нуклеозидни инхибитори на обратната транскрипаза (NRTIs), ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (NNRTIs), протеазни инхибитори (PIs), интегразни инхибитори (IIs), фузеонни инхибитори (FIs) и и нхибитори на навлизането(EIs).

Обичайните комбинации за започване на антиретровирусна терапия са:

  1. Два нуклеозидни инхибитора на обратната транскриптаза + един интегразен инхибитор (2 NRTIs + 1 INSTIs).

  2. Два нуклеозидни инхибитора на обратната транскриптаза + един протеазен инхибитор (2 NRTIs + 1 PIs).

  3. Два нуклеозидни инхибитора на обратната транскриптаза + един ненуклеозиден инхибитор на обратната транскриптаза (2 NRTIs + 1 NNRTIs).

При постигната оптимална вирусна супресия, за намаляване на дългосрочната токсичност се използват и комбинации от два медикамента.

Фузеонните инхибитори и инхибиторите на навлизането са т.нар. „спасяваща“ терапия. При неефективност на провежданата до момента терапия се добавят към комбинацията.

Таблица 3. Антиретровирусни медикаменти

Основната цел на антиретровирусната терапия е постигане на оптимална вирусна супресия. Дефиниция за вирусна супресия е вирусен товар на HIV <50 копия//l в продължение на най-малко 6 месеца. Респективно под вирусологичен неуспех се разбира стойности на вирусния товар на HIV > 200 копия/l 6 месеца след започване на лечение (първа линия или модифицирана терапия).

Допълнителна цел на антиретровирусната терапия е имунологично възстановяване и достигане на стойности на CD4+ T клетките в референтни граници (>500 клетки/l). Респективно под имунологичен неуспех се разбира състояние, при което в рамките на една година от започването на лечението не е постигнато увеличение на броя на СD4+ Т клетките с повече от 25-50 клетки/l, в сравнение с броя им непосредствено преди започване на лечението.

Освен използването на предпазни средства при сексуални контакти (кондоми, диафрагми), съществуват т.нар. преекспозиционна профилактика (PreP) и постекспозиционна профилактика (PEP).

  • PreP се прилага преди възможни рискови сексуални контакти (рискови контингенти - хомосексуални, сексуални работници) – приема се комбинация от два нуклеозидни инхибитора – Emtricitabine+Tenofovir disoproxil fumarate.

  • PEP е показана в следните случаи, когато източникът е HIV/+/ или е с неясен HIV-статус, но е рисков контингент: 1) Подкожно навлизане на игла за интравенозни или интрамускулни инжекции или с вътресъдова канюла; 2) Кожно нараняване с остър инструмент (ланцета), игла за интравенозна или подкожна инжекция или игла за шев; 3) Контакт > 15 минути с лигавица или наранена кожа; 4) Анален или вагинален секс и извършване на орален секс с еякулация; 5 ) Използване на обща спринцовка, игла, материал за подготовка или друг материал при интравенозни наркомани.

РЕР се започва 4 ч. след експозицията и не по-късно от 72 ч. Продължителността на РЕР трябва да е 4 седмици, като лекарствения режим трябва да съдържа 3 (или повече) антиретровирусни медикаменти.

Методическо указание за антиретровирусно лечение и мониторинг на възрастни лица с HIV-инфекция

Методическо указание zapoved_rd-01-201_ot_10-07-2018.pdf