Рамка за консенсуси по инфекциозни болести

КОНСЕНСУС ЗА БАКТЕРИАЛНИ НЕВРОИНФЕКЦИИ

І. Честота, географско разпределение и социална значимост за България. 

Най-честите причинители на бактериални невроинфекции и през последното десетилетие в България са S. pneumoniae, Streptococcus group B, N. meningitides, Listeria monocytogenes, H. influenzae тип B, E. coli и др. Според значимо епидемиологично проучване на български колектив (Митова, Дойчева, Ангелова) заболеваемостта от БМ и БМЕ за голям период от време – 2002-2011 г., е 2.99%. Водещ причинител е S. pneumoniae, доказан при 30.45%, следван от N. meningitides – 25.71%, H. influenzae тип В – при 11.27%, при 10.78% са изолирани други бактериални агенти, а с неуточнена етиология са 46.58%..

Социалната значимост на бактериалните менингити/менингоенцефалити е голяма предвид на тежкото протичане, рискът от усложнения, свързани със сериозни остатъчни прояви като глухота, слепота, немота, изоставане в нервно-психическото развитиие, когато заболяването е настъпило в кърмаческата или ранната детска възраст и нарушения в личностов аспект поради когнитивен и паметов дефицит, водещи до влошено качество на живот в по-голяма възраст. 

 

ІІ. Определение. Класификация. 

Острият бактериален менингит/менингоенцефалит е възпаление на мозъчните обвивки, съответно на мозъчния паренхим, предизвикани от инвазия на различни бактерии в кръвообръщението и пенетрацията им през хемато-енцефалната бариера.

Класификацията се определя в зависимост от характера на възпалителния процес. Бактериалните невроинфекции се делят на  гнойни и серозни.

Особена позиция заемат: 

1. Listeria monocitogenes – наблюдава се най-често при имунокомпрометирани лица 

2.  Mycobacterium tuberculosis. Той причинява серозно възпаление, което се явява вторично след предшестваща друга локализация при възрастни и по-рядко първично във възрастта до 3 години. 

ІІ. Клинични форми: 

• По тежест – леки, средно-тежки, тежки и фулминантни; 

• По протичане - остри, подостри, протрахирани и хронични 

 

ІV. Усложнения на основното заболяване. 

Статистиката показва, че при около 25% от оживелите деца остават тежки последици – трайни мозъчни увреждания, умствено изоставане, глухота. 

 

V. Лабораторни изследвания: 

• Задължителен лабораторен минимум; 

Кръв: ПКК, кръвна захар, урея, креатинин, хемостазен профил – протромбиново време, фибриноген, аРТТ, CRP

Ликвор: албумин, клетки (левкоцити, еритроцити), глюкоза, Панди, седимент

• Допълнителни лабораторни изследвания за доуточняване на тежестта и   прогноза по отношение риск и протичане; КАС с йонограма, d-димери, 

• Микробиологични изследвания за потвърждаване на диагнозата; 

Ликворокултура

Хемокултура

Гърлен секрет

• Допълнителни иструментални диагностични методи / ехография, КАТ и MRI изследване, ЕЕГ и др./. 

• Високоспециализирани лабораторни изследвания в подкрепа или изключване на диагнозата, необходими за лечението и прогнозата / PCR ; хибридизация и blot изследвания и др./. 

 

V. Приципи на лечение: 

Етиологично: 

• необходимост от антимикробно лечение – 

клинико-лабораторни критерии: тежко протичане с висока температура, изразен МРС, промени в съзнанието;

левкоцитоза с олевяване, висок CRP, нарушен хемостазен профил с ниски фибриноген, протромбиново време и тромбоцити 

левкоциторахия над 1000.106/l, седимент с преваленс на Sg над 50%, протеинорахия над 1,0 g/l, хипогикорахия под 2,0 mmol/l 

микробиологично идентифициране на етиологичния агент

 

• продължителност; 

различна за различните етиологични агенти от 7 до 21 дни и повече в случай на M. tuberculosis

 

• антимикробни средства 

S. pneumoniae  курс терапия 10-14 дни средство на избор от първи ред Vancomycin+ Cephalosporins III, 

алтернативни препарати: Мeropenem, Fluoroquinolone                        

N. meningitidis курс терапия 7 дни средство на избор от първи ред Cephalosporins III

алтернативни препарати: Penicillin G, Ampicillin,

Chloramphenicol, Fluoroquinolons, Aztreonam 

L. monocytogenes курс терапия – над 21 дни средство на избор от първи ред: Ampicillin или Penicillin G

алтернативни препарати: TSM, Meropenem

S. agalacticae курс терапия 14-21 дни  средство на избор от първи ред: Ampicillin или Penicillin G

алтернативни препарати: Cephalosporins III

H. Influenzae type b курс терапия 7-14 дни средство на избор от първи ред: Cephalosporins III ; 

алтернативни препарати: Chloramphenicol, Cefepime, Meropenem,  Fluoroquinolons  

E.coli  курс терапия  21 дни средство на избор от първи ред: Cephalosporins III

алтернативни препарати: Cefepime, Meropenem, 

Aztreonam, Fluoroquinolone, TSM

M. tuberculosis  средство на избор от първи ред: Isoniazid (5 mg/kg), Rifampin (10 mg/kg), Pyrazinamide (25 mg/kg) и Streptomycin (20 mg/kg) курс терапия за 3 месеца, след което Isoniazid, Rifampin Pyrazinamide в същите дози курс терапия още 6 месеца

• комбинирана терапия; 

• болни, които не подлежат на етиологично лечение; 

• Патогенетично; 

• показания за провеждане - конкретни клинико-лабораторни критерии -  данни за мозъчен оток (изразен МРС, нарушено съзнание), повишено налягане на ликвора при ЛП

• оптимална терапевтична схема 

Осмодиуретици: Sol. Mannitholi  1-1,5 до 3,0 g/kg тегло, разпределен равномерно на 3-4 приема интравенозно за 3-5 дни Не повече от 5 дни поради риск от rebound феномен

Furanthril 1-3 mg/kg при тежък мозъчен оток но след Sol. Mannitholi  

След спиране на тези препарати антиедемната терапия продължава още 7-14 дни със Sol. Glyceroli 60% в доза 3х1 – 2 ч.л. за деца и 3х 1-2 с.л. за подрастващи и възрастни ?????

Кортикостероиди: Dexamethasone по ¼-1/2 mg/kg тегло  Methylprednisolon по 3-5 mg/kg денонощната доза се разпределя в равни приеми интравенозно; след клинико-лабораторно подобрение дозите постепенно се редуцират  с по 20 mg дневно

Протектори на стомашната лигавица: Quamatel x 1 mg/kg i.v.

При гърч Diazepam x ¼-1/2 mg/kg 

       Phenobarbithal  x 5 mg/kg

• Симптоматично. 

 

VІ. Лечение на усложненията в хода на основното инфекциозно заболяване 

 

VІІ. Проследяване: 

• Необходимост от контролни прегледи – конкретизирани на 1 –ви КП и 2-ри КП по време; мотиви за провеждане на 2-ри КП; 

• Риск от хронифициране: 

• необходимост от допълнително изследване; 

• необходимост от консултация от друг специалист; 

• започване на терапия / антимикробна / преди хронифициране на заболяването; 

 

VІІІ. Профилактика: 

• Кои пациенти подлежат на профилактика – Редовно провеждане на задължителната ваксинопрофилактика според Имунизационния календар на РБългария – Sinflorix, Hexocima, Pentaxim, Tetraxim. Препоръчителна е ваксината за Менингококов менингит – Nimenrix - при контакт с болен с това заболяване.

За пациенти с имуносупресия и имунен дефицит – Pneumo 23.

• Кои пациенти не подлежат на профилактика – тези, които отговарят на критериите за освобождаване от ваксини и имунизации според съответната наредба.